平安保险公司 学生健康综合保险条例(08入校学生适用)
2011-05-15 23:00:33   来源:   评论:0 点击:

一、保险责任
在保险有效期内,平安保险公司对被保险人承担下列保险责任:
1、意外伤害身故保险
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内身故的,保险公司按其意外伤害保险金额给付“意外伤害身故保险金”,对该被保险人保险责任终止。
2、意外伤害残疾保险
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内造成合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者,保险公司按表中所列比例乘以其意外伤害保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外伤害残疾保险金。
3、意外伤害医疗保险
被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗,保险公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分按90%给付“意外伤害医疗保险金”。
被保险人如为境外求医,本项保险责任中的医疗费用按照国内当地相同医疗的平均水平折算。
4、住院医疗保险
被保险人因意外伤害事故或于保单生效30日后(续保者自续保生效后)因疾病,经医院诊断必须住院治疗,保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化疗费、放射费、检查费等合理医疗费用,按下列级距分段计算给付住院医疗保险金:
级数 报支出后医疗费用级距 给付比例
1 1000元及以下的部分 55%
2 1000元以上至4000元部分 60%
3 4000元以上至7000元部分 70%
4 7000元以上至10000元部分 80%
5 10000元以上至30000部分 90%
6 30000以上部分 95%
保险公司就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用,扣除已从其他途径获得补偿的部分,按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被保险人累积自负的合理医疗费用金额超过6000元时,保险公司就其超过部分按100%的比例给付。
被保险人不论一次或多次住院,保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金,但累计给付金额以不超过约定保险金额为限。
当保险期限结束时,被保险人必须继续接受住院治疗的,保险公司则继续承担保险责任90天,但累计给付金额达到保险金额时,保险责任终止。
被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

二、责任免除
因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾、医疗费用支出的,保险公司不负给付保险金的责任:
1、投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人;
2、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤;
3、被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食、注射毒品;
4、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
5、被保险人流产、分娩;
6、被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故;
7、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
8、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
9、被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;
10、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;
11、核爆炸、核辐射或者核污染;
12、保单中特别约定的除外疾病;
13、未告知的既往症;
14、先天性畸形、变形和染色体异常;
15、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症;
16、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍;
17、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;
18、椎间盘突出症;
19、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
20、被保险人自杀、殴斗或醉酒;
21、当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品;
发生上述第1至第20项情形,被保险人身故的,本公司对该保险人保险责任终止,对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费。

三、学生保险理赔材料:
1、学生因病住院需理赔时,应提供医疗诊断证明原件(要有医院盖章),住院费用收据原件和费用明细总清单(在办理出院手续处打印及医院盖章)及病历的原件或复印件,出院证明或者出院小结(医院盖章)。
2、学生因意外事故需理赔时,应提供详细的意外事故证明,医疗诊断证明原件(要有医院盖章)及门诊费用收据原件(若住院,还应提供住院费用收据原件和费用明细总清单(要有医院盖章)、出院证明或者出院小结(医院盖章))。
3、本人的学生证(有学院的盖章)和身份证(双面)的复印件,本人帐户的银行活期存折复印件。
4、保险单复印件和被保险人名单(由学校学生处提供)复印件,保险单由学生处统一保管。
5、《平安保险理赔申请书》(由学生处提供,可到学生服务大厅领取或网站上下载)。

四、保险金申请相关事项
1、保险公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
2、保险公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
3、如被保险人在宣告死亡后生还,已领取身故保险金的身故保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险公司已支付的保险金。
4、被保险人或受益人对保险公司请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

五、学生保险理赔程序
1、需办理保险理赔的学生将有关保险理赔材料备齐后,到学生处领取由保险公司提供的《保险金给付申请书》,按要求如实填写申请书上的所有内容。
2、将填好的《保险金给付申请书》拿到所在学院学工办,请负责此项工作的辅导员老师填写好证明,加盖学院公章。
3、需理赔的学生带齐所有材料,有两种方式可以选择办理:
(1)可到中国平安人寿保险股份有限公司广州分公司办理理赔手续;
       地址:广州市天河区体育东路160号平安大厦18-19楼
     联系人:张汐(13710591249)
(2)也可将理赔材料交到学生处(学生服务大厅),由负责老师转交保险公司。


广州大学学生处
2009-3-10 

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